Uitbreiding formulier - AZ Herentals

Name

This field is for validation purposes and should be left unchanged.

Voornaam*

Achternaam*

Geboortedatum*

Rijksregisternummer*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Ik wil een afspraak*

Bij deze dienst*

Medische beeldvorming / radiologie
Orthopedische heelkunde
Dermatologie
Andere

Ben je als patiënt al op consultatie geweest bij orthopedische heelkunde?*

Ja, voor hetzelfde probleem
Ja, voor een ander probleem
Nee

Ben je als patiënt al op consultatie geweest bij de dienst dermatologie?*

Ja, voor hetzelfde probleem
Ja, voor een ander probleem
Nee

Je bent (voor je huidige probleem) nog niet gekend bij onze artsen. Omdat we ervan overtuigd zijn dat de huisarts de juiste persoon is om door te verwijzen, raden we je aan om je huisarts te contacteren. Indien nodig kan hij/zij je doorverwijzen via de specifieke verwijssystemen van het ziekenhuis. Hieronder kan je nog nuttige informatie noteren. Gelieve daarna op 'verzenden' te klikken.*

Orthopedische heelkunde

Bij welke arts wil je bij voorkeur een afspraak maken?*

Sofie Engelen
Katelijne Pauwels
Kyra Smets

Bij welke arts wil je bij voorkeur een afspraak maken?*

Afhankelijk van het medisch probleem wordt bekeken welke arts jou het best kan behandelen. Indien mogelijk wordt er rekening gehouden met je voorkeur.

Bij arts / dienst*

Gepland op*

Gelieve hieronder je gekende probleem (en huidige klachten) duidelijk te omschrijven. We contacteren je zo snel mogelijk. Daarna mag je op 'verzenden' klikken.*

Orthopedische heelkunde

Gelieve hieronder duidelijk te noteren wat je huidige klachten zijn. We contacteren je zo snel mogelijk. Daarna mag je op 'verzenden' klikken.*

Dermatologie – gekend probleem

Gelieve hieronder duidelijk te noteren wat je huidige klachten zijn. We contacteren je zo snel mogelijk. Daarna mag je op 'verzenden' klikken.*

Dermatologie – ander probleem

Gelieve hieronder duidelijk te noteren wat je huidige klachten zijn. We contacteren je zo snel mogelijk. Daarna mag je op 'verzenden' klikken.*

Dermatologie – nieuwe patiënt

Gelieve hieronder je probleem of vraag duidelijk te noteren. We contacteren je zo snel mogelijk. Daarna mag je op 'verzenden' klikken.*

Andere diensten

Voor welk onderzoek?*

Noteer hier welk onderzoek je huisarts voorgeschreven heeft. Het is mogelijk onderaan het voorschrift op te laden, maar breng het voorschrift ook zeker mee naar de afspraak!

Heb je een doorverwijzing van je (huis)arts? Laad dan hier het document (jpg, png of pdf) op.

Accepted file types: jpg, png, pdf, Max. file size: 256 MB.

Consent*

Ik ga akkoord met het privacybeleid*